بیمه شخص ثالث – بیمه ایران

نام و نام خانوادگی*

کد ملی*

بدون نام

تاریخ تولد

تلفن ثابت

تلفن همراه

نوع وسیله نقلیه

مورد استفاده

تاریخ اتمام بیمه نامه

تصویر بیمه نامه قبل

تصویرکارت ماشین

تصویر الحاقیه

این قسمت نباید خالی رها شود.